新型降糖药物病患2型糖尿病的临床实践指南

本文比如说

安康，李舍予.BMJ短时间内自荐《SGLT2胺和GLP-1受基底胺类治疗2型号冠心病的临床研究课题实践概要》解读［J］. 我国自然科学士自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学索科利夫卡的医院

无线电通信所作：李舍予，教授，硕士研究课题生所称导

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有约年来，钠-协同转运受体2（SGLT-2）胺和胰糖尿液病素样肽-1（GLP-1）受基底胺类作为两种新型号降糖药可作，被多项大样本高准确特质随机对照试检验实其单一于降糖作用的肠胃及甲状腺保护作用。在此背景下，BMJ刊物社、该协会概要制订部门MAGIC确凿生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学索科利夫卡的医院一同发起针对全球2型号冠心病病症的《SGLT2胺和GLP-1受基底胺类治疗2型号冠心病的临床研究课题实践概要》（以下亦称短时间内自荐）制订。该概要依据BMJ短时间内自荐（BMJ Rapid-recommendation）标准化和标准化流程，以病症价值为概要不单是，召集来自全球十余个国际组织荷尔蒙、脾内、自然科学士自然科学、老年自然科学等临床研究课题自然科学领域专家和步骤历史学者编制临床研究课题疑虑拟定病患策略，并与该协会顶级确凿衍生物团队搜集最佳循证自然科学确凿。该概要的高度图形学的确凿和自荐呈现来进行为临床研究课题实践之前的医患上协同决断缺少了有可能，而这些来进行和贴有约临床研究课题的决断方式上扎有可能对我国自然科学士精神科的2型号冠心病病患缺少本土化的为了让。

1、短时间内自荐对SGLT-2胺和GLP-1受基底胺类用到的建议

本短时间内自荐适主要用途临床研究课题精神科接住院2型号冠心病病症时，回避理应该竣工SGLT-2胺和GLP-1受基底胺类的临床研究课题情节。在短时间内自荐之前，这两种药可作的选择不再依赖于高血压或血浆铁离子素质，而在于弧肠胃及甲状腺传染病可靠度，根据病症5年左右愈演愈烈肠胃、甲状腺传染病及致死可靠度进行时数值，实质特质辨别口服。短时间内自荐凸显，理应这两项选用经本地资料检验的满足临床研究课题须要的2型号冠心病可靠度数值基本概念号进行时弧可靠度评估（例如我国可参考资料China-PAR基本概念号）。而当没有适于的可靠度数值基本概念号或基本概念号必用（如China-PAR基本概念号数值尤为十分复杂，如无来进行为了让不太可能在重症情节引入）时，短时间内自荐根据临床研究课题精神科习惯，制订了简化版可靠度分层。

无基本肠胃传染病及慢特质乳癌，且心脾有有可能状况较少（不更少3个）

无基本肠胃传染病及慢特质乳癌，且心脾有有可能状况较多（3个以上）

已病症基本肠胃传染病（以外冠心病或病卒之前），且无慢特质乳癌〔以外估计值脾小球液数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液血浆排泄数万人≥30 mg/24 h或尿液血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢特质乳癌，且无肠胃传染病

同时病症肠胃传染病和慢特质乳癌

心脾有有可能状况以外老年人（年龄>60岁）、未成年、高危族裔（亚裔、非洲裔和荷兰裔）、肠胃或甲状腺传染病家族史、正在吸烟、血脂异常、高血压操控不期望及高血压操控不期望。其之前血脂、高血压和高血压操控不期望可参考资料如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂受体胆（HDL-C）6.5%为高血压操控不期望，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压操控不期望。

短时间内自荐对于无基本肠胃传染病及慢特质乳癌的2型号冠心病病症根据理应该更少3个心脾传染病有有可能状况进行时分为：≤3个心脾有有可能状况的以此类推趋向于于那些具有最低心脾可靠度的2型号冠心病病症，而>3个有有可能状况的以此类推越来越趋向于于那些心脾可靠度低于最低可靠度，却低于心脾传染病二级持续特质的病症。

在确认一些人后，短时间内自荐分别给出5条自荐发表意见：

在无基本肠胃传染病及慢特质乳癌且心脾有有可能状况较少的2型号冠心病病症之前，在回避理应该加用SGLT-2胺或GLP-1受基底胺类时，理应与病症前提辩论其可靠度和得利，但不基本上自荐SGLT-2胺或GLP-1受基底胺类（强于自荐）。

在无基本肠胃传染病及慢特质乳癌且心脾有有可能状况较多的2型号冠心病病症之前，理应与病症前提辩论可靠度和得利，自荐回避用到SGLT-2胺（强于自荐），而不基本上自荐GLP-1受基底胺类（强于自荐）。

在患上有肠胃或甲状腺基本传染病之一（而非同时患上肠胃传染病或慢特质乳癌）的病症之前，理应与病症前提辩论可靠度和得利，自荐回避用到SGLT-2胺或GLP-1受基底胺类之一（强于自荐）。

在同时患上有肠胃及甲状腺基本传染病的病症之前，基本上自荐SGLT-2胺（强自荐），在与病症前提辩论可靠度和得利后，也可自荐回避用到GLP-1受基底胺类（强于自荐）。

当病症即可在SGLT-2胺和GLP-1受基底胺类相互间得出结论选择时，显然GLP-1受基底胺类的可靠度及得利，值得注意是其给病症所引致的用到负担（现今我国主要社会保障报销范围的GLP-1受基底胺类多为每日1~2次皮射），越来越趋向于于用到SGLT-2胺，但该决定同样须要在与病症前提辩论可靠度和得利后得出结论（强于自荐）。

“强自荐”所称插手（这里所称两种新型号降糖药可作）所引致的可靠度和得利的十分相似之处尤为明确，微小反对口服（或不口服），在大多数具体内容情况下大多数病症均就会选择用到（或不用到）该插手。这时，临床研究课题精神科至少即可有用介绍口服的借此、可靠度和得利以及注意事项方可。至少当临床研究课题精神科发掘出一些一般来说具体内容情况，或病症值得注意提出批评一些不合理的担忧时，有可能不建议该自荐发表意见。

“强于自荐”则所称插手所引致的可靠度和得利并非十分明确，其比如说一般来说。例如有些病症对终末期脾病慢特质肾脏的贫困平衡状态值得注意不能容忍，而对致死的接受程度反而越来越高。同时另一些病症则反之亦然。这种十分相似之处被称之为病症的价值观或偏好。这时，须要临床研究课题精神科将药可作的可靠度和得利讯息客观地告知病症，使其在精神科的所称导下信念地得出结论原则上自己决定。这一步骤被称之为医患上协同决断——精神科在这一步骤之前除了注目病症的决断本身，务必要认真询问病症得出结论这一决断的理由，确保病症得出结论的决断前提信念，而非基于不前提讯息或一般来说心理。

SGLT-2 胺和 GLP-1 受基底胺类临床研究课题理应用方向

2、临床研究课题精神科如何进行时临床研究课题决断 当临床研究课题精神科回避理应该在2型号冠心病病症之前加用SGLT-2胺或GLP-1受基底胺类之前的一种时——值得注意是当高血压操控不佳，或患病注意到变化时（如新病症了冠心病或发掘出尿液血浆排泄数万人增加或eGFR下滑）——临床研究课题精神科理应前提回避竣工这两种药可作的可靠度和得利。得利多方面： （1）SGLT-2胺对病症所引致的得利以外致死、非丧命特质哮喘、脾衰竭（须要肾脏）、因高血压住院治疗和不堪重负糖尿液病的可靠度增加，同时有可能引致有约2 kg的基底准确特质下滑。 （2）GLP-1受基底胺类的得利与SGLT-2胺十分相似，但对高血压住院治疗的保护较强于，而越来越有可能减缓非丧命特质病卒之前的可靠度，基底准确特质平均减缓约1.5 kg，贫困准确特质也有一定提高。 可靠度多方面： （1）SGLT-2胺也有可能引致生殖道细菌感染可靠度成倍增加，未成年生殖道细菌感染举例来说为炎，而在女特质为炎。 临床研究课题精神科理应前提评估用到该药可作后愈演愈烈生殖道细菌感染的可靠度，并天内采取持续特质措施。 例如维持每天不少于1次的就会清洁。 如果愈演愈烈疑似生殖道细菌感染的表现，必忽视，理应立刻到的医院住院治疗治疗。 （2）用到SGLT-2胺的病症也有并不大的随机特质愈演愈烈冠心病于在酸之前毒。 理应注意SGLT-2胺之外的于在或于在酸之前毒，病症高血压举例来说无微小升高（随机高血压<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不就会引致不堪重负损害。 但理应注意提醒病症因胃肠道传染病注意到腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据具体内容情况回避理应该即可暂停SGLT-2胺的用到，或适当系统对血清β羟丁酸或尿液酮素质，不能因高血压不高而排除于在的有可能特质。 一旦愈演愈烈血酮或尿液酮升高，则根据具体内容情况采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合可作营养。 但在显然SGLT-2胺之外于在或于在酸之前毒愈演愈烈可靠度很低，且很少引致不堪重负后果，因此对于大多数低可靠度病症无即可减缓SGLT-2胺的用到。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2胺有可能引致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的可靠度，但在本短时间内自荐之外的系统评价之前并未得到证实，现今尚不足以阻碍临床研究课题决断。 （4）2型号冠心病病症用到GLP-1受基底胺类的主要担忧为愈演愈烈不能耐受的不堪重负胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受基底胺类之外胃肠道不良反理应有可能通过减缓进食，进而强化病症减重和降糖的，但临床研究课题精神科在消除病症对口服后引起进食减缓而“营养不良”的担忧同时，仍理应重视阻碍病症贫困准确特质的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病症有可能引致比冠心病本身越来越大的痛苦。 （5）短时间内自荐之前GLP-1受基底胺类的自荐位置略低于SGLT-2胺的 一个重要原因是由于皮射所致的用到负担。 本短时间内自荐在平衡可靠度和得利时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1受基底胺类进行时的。 每周1次皮射就会可显著减缓2型号冠心病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病症之前存在高度异质特质，具基底决断时理应在前提了解病症的想法后一同得出结论决断。 （6）以往研究课题曾提出批评GLP-1受基底胺类有可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的可靠度增加有关，但这些不良事件愈演愈烈数万人很低，且未被高准确特质系统评价证实。 3、如何用到短时间内自荐

短时间内自荐的其网站版针对临床研究课题精神科不至少缺少了图形学概括来进行（visual summary），还缺少了主要用途医患上协同决断的MATCH-IT交互来进行（）。临床研究课题精神科在打算向病症自荐SGLT-2胺或GLP-1受基底胺类时，可以通过MATCH-IT交互来进行短时间内键入概要自荐发表意见及其依据。这些来进行扎当易懂，临床研究课题精神科用到时不可像朗读宗教特质概要一样，须要把具基底的自荐内容及病症潜在的可靠度和得利烂熟于心，而后再进行时临床研究课题实践。这些来进行值得注意适于专门从事非冠心病专科的自然科学士精神科和都可内科精神科。

当临床研究课题精神科在重症或病房接住院某一病症时，首先明确目的一些人归入，随后应运而生到对理应的自荐条目。临床研究课题精神科可以短时间内朗读针对该病症的自荐发表意见，如须要进行时医患上协同决断可以首页下面的确凿资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种药可作之一所对理应举例来说的可靠度和得利。随后的个基底化回避（individual consideration）之前以外了极其重要实践要点（practice issue），所称出临床研究课题精神科在用到之前的具基底注意事项和用到小技巧。如借此通过该短时间内自荐进行时医患上协同决断，还可以实质特质首页其网站上的MAGICapp文档（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台进行时概要键入。该平台可以键入概要全篇，其之前的研究课题确凿（research evidence）来进行可以缺少原始的确凿资料。而决断辅助（decision aids）来进行可以为了让病症越来越快速越来越容易的表达出来其理应该竣工药可作所引致的可靠度和得利，增加医患上沟通成本，使在重症住院都有病房床旁实现冠心病口服的医患上协同决断被选为有可能。

4、如何当成血浆铁离子和高血压操控 该短时间内自荐和有约年来多项临床研究课题实践概要之前所引入的“基于弧可靠度的决断方式上”之前，血浆铁离子和高血压系统对引致的为了让更为受限。在该短时间内自荐之前，高血压操控不情愿至少作为心脾传染病的有有可能状况之一，主要用途分为无基本肠胃传染病及慢特质乳癌病症的弧可靠度归入。那么，血浆铁离子和高血压操控理应该就不重要了呢？这个疑虑要从两多方面说道。 一多方面，血浆铁离子“符合要求”（或称超越个基底化操控目的）作为冠心病治疗方案选择依据的发言权确实被强于化了。血浆铁离子有约年来已被选为冠心病管理之前最稳定反理应高血压长期操控的重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是病症重要的往北（patient-important outcome，PIO），至少当不足PIO时才就会依靠替代往北进行时临床研究课题决断。随着大量冠心病肠胃拮据研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1受基底胺类已有大量PIO的确凿，且并没有发掘出血浆铁离子或其他操控当前对其存在显著阻碍。因此，现今所引入的“基于弧可靠度”的治疗策略在循证表征相比基于血浆铁离子的决断越来越为可靠。如果从历史的执著当成冠心病的系统对当前，从基本上的尿液糖、空腹高血压到现在的血浆铁离子，其临床研究课题意义均具有下一阶段。这些替代往北的价值本身是自然科学研究课题根据其与PIO的之外特质赋予的，而随着人类对自然科学和生可作学认识的促使加剧，这些替代当前将促使插值，直到PIO可以直接所称导临床研究课题决断。临床研究课题精神科和病症理应随时意识到2型号冠心病的治疗借此是通过持续特质并发症强化病症的贫困准确特质，缩减病症寿命，高血压操控本身至少是一种方法，而并非2型号冠心病的治疗借此。 另一多方面，PIO为应运而生的临床研究课题决断现阶段可以让血浆铁离子退出21世纪吗？究竟显然理应该定的。本短时间内自荐之前，至少显然肠胃、脑血管、高血压和甲状腺等替代往北，而并没有显然冠心病的神经损害、借助于损害、冠心病之外细菌感染和冠心病的急特质并发症。这些冠心病并发症的环境保护并非不重要，但仍不足一些PIO应运而生的确凿，而在该短时间内自荐之前能够基底现。显然肠胃传染病及慢特质乳癌为冠心病极为重要的传染病负担比如说，在根据该短时间内自荐竣工或不竣工SGLT-2胺和GLP-1受基底胺类后，仍即可检查血浆铁离子和高血压操控具体内容情况，并参考资料其他临床研究课题实践概要理应该竣工其他降糖药可作或胰岛素。 5、其他口服注意事项 短时间内自荐还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2胺时可回避多饮水，以消除嗜睡和持续特质脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，皮里列净不理应主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有脾功能衰竭或已在接受肾脏则不理应继续用到SGLT-2胺。GLP-1受基底胺类理应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1受基底胺类单独用到均不引起低高血压，但如与其他存在低高血压可靠度的药可作（如胰岛素或磺脲类）联用时有可能就会有低高血压可靠度。因此，在高血压符合要求或接有约符合要求的2型号冠心病病症之前竣工两种药可作之一，则理应注意将有潜在低高血压可靠度药可作的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低强度的治疗。 6、概括 SGLT-2胺和GLP-1受基底胺类可以有效增加2型号冠心病病症的肠胃传染病及慢特质乳癌可靠度，但也存在潜在的可靠度和口服负担。临床研究课题精神科理应前提回避病症的实际具体内容情况及不合理偏好，协同制订原则上病症的个特质化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1受基底胺类治疗2型号冠心病的临床研究课题实践概要》BMJ短时间内自荐为我国自然科学士精神科在临床研究课题实践之前选用这两种药可作缺少参考资料，并可作为医患上协同决断的辅助来进行。

领域专家概要

李舍予，自然科学博士，浙江大学索科利夫卡的医院荷尔蒙激素科教授，硕士研究课题生所称导。四川学术和系统设计特级教师后备提名人（第十三批），浙江大学索科利夫卡的医院我国循证自然科学之前心循证评价与短时间内概要研究课题室副局长/我国MAGIC之前心执行负责人，之前华冠心病学就会肥胖与冠心病学组主任，四川持续特质自然科学就会荷尔蒙激素特质传染病防控分就会副局长主任，四川自然科学就会心身自然科学专委就会主任，四川牙医协就会荷尔蒙激素科牙医分就会主任，四川医促就会甲状腺及甲状旁腺传染病专委就会常务主任，四川医促就会冠心病及激素特质传染病专委就会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊编委会，《我国自然科学士自然科学》刊物少年儿童编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前文学术期刊审稿人。筹备国际组织自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所作或无线电通信所作在BMJ、Diabetes Care等近来学术期刊登载期刊数十篇，曾作为临床研究课题理事牵头制订该协会冠心病临床研究课题实践概要。

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编辑 | 张小龙